miércoles, 5 de diciembre de 2012

DIFERENCIA ENTRE ENTREVISTA CLINICA Y EDUCATIVA


DIFERENCIA ENTRE ENTREVISTA CLÍNICA Y EDUCATIVA


+ENTREVISTA CLÍNICA:
La entrevista es el instrumento mas utilizado en la psicología clínica, su función es muy importante en las diversas formas de tratamiento psicológico, precede acompaña y sigue al tratamiento.
La entrevista es una conversación que tiene un propósito o meta, pero esta ha sido adoptada y perfeccionada por los clínicos mas no inventada por ellos.

+ENTREVISTA EDUCATIVA:
Definir las características generales de la entrevista como técnica comunicativa y de obtención de información y su aplicación en el contexto de la educación, desde la visión Psicológica.
    

LA ENTREVISTA EDUCATIVA


LA ENTREVISTA EDUCATIVA 

Un instrumento de trabajo imprescindible 
QUÉ ES UNA ENTREVISTA 
Es un encuentro entre personas para abordar temas. En nuestro caso, normalmente para pedir o transmitir información y también para solucionar conflictos o encauzar la toma de decisiones. 

EL LUGAR 
Es muy importante elegir un lugar adecuado, que permita la intimidad necesaria acorde a los temas a tratar. Los pasillos, cafetería, la clase… no son lugares adecuados para hablar con los alumnos o sus familias. 

CÓMO COLOCARSE 
Es aconsejable sentarse en torno a una mesa redonda o, en su defecto, en las esquinas de una mesa convencional cuando queremos transmitir cercanía y confianza. Cuando queremos marcar cierta distancia es mejor colocarse frente a frente. 

CONDUCIR UNA ENTREVISTA 
Las entrevistas no son interrogatorios sino intercambios de pareceres entre personas. Siempre empezaremos saludándonos y presentándonos, invitando a tomar asiento y explicando el motivo de la entrevista, si no se ha hecho antes, o recordándolo si ya se sabía.  Es importante opinar y pedir la opinión del otro, respetar los silencios… pero siempre ciñéndonos a los hechos. Es absolutamente desaconsejable hablar en primera persona para ponerse como ejemplo (en mi época yo estudiaba tres horas al día; yo creo que…). En todo momento dejaremos de lado juicios de valor (eres un vago; eres torpe en…) y nos ceñiremos a aquellos aspectos mejorables (vas a estudiar dos horas diarias…) y concretos (vas a usar la agenda, dejarás la Play de lado mientras estés estudiando…)  En una entrevista no buscamos decirle al otro lo bueno o malo que es sino implicarle en el propio proceso del que somos parte, ayudándole a descubrir sus errores o aciertos, o simplemente ayudándolo a que tome sus propias decisiones. Es importante que la entrevista no se convierta en la mera transmisión de información y que en todo momento impliquemos a nuestro interlocutor con preguntas del tipo: 
¿A qué crees que es debido…? 
¿Qué puedes/podemos hacer para mejorar? 
¿Has pensado las consecuencias de tal decisión? 
De este modo conseguiremos que se responsabilice de sus propias decisiones y que no se tomen de manera ficticia en el transcurso de la reunión pero luego se desmontan. Incluso, el llegar a poner por escrito los compromisos acordados da un excelente resultado. 

CERRANDO LA ENTREVISTA 
 El cierre de cualquier entrevista se realiza recordando las decisiones adoptadas (compromisos, fechas…) y, si llega el caso, anticipando la siguiente reunión de seguimiento. Nos despediremos recordando nuestra disponibilidad a seguir ayudando en el proceso educativo y saludándonos. 

BUENAS PRÁCTICAS: 
- Saludarnos, presentarnos… 
- Mostrar cercanía (no significa que estemos de acuerdo con la situación): contacto visual, asentimiento con la cabeza. 
- Tener a mano toda la información necesaria para la entrevista. 
- Implicar a todos en la búsqueda de soluciones. 
- Resaltar aspectos positivos de los  alumnos. 
- Recoger por escrito compromisos. 
- Mostrar disponibilidad para ayudar. 
ESOS ERRORES TÍPICOS
- BANALIZAR: con frecuencia trivializamos circunstancias 
usando frases como seguro que todo irá mejor en el segundo trimestre; no pasa nada por repeti; tranquilos que esto es un tropiezo…
- CULPABILIZAR: el alumno, la familia, la sociedad, el sistema… buscar culpables no ayuda a tomar decisiones que reviertan en problema. 
- COMPARAR: tomar referencias en otros alumnos o en uno mismo resta credibilidad: pues el resto del grupo no tienen ningún problema con…
- ATOSIGAR: es necesario un tiempo suficiente para entrevistarse con alguien, permitiendo que la entrevista transcurra sin agobios




















ENTREVISTA CLÍNICA



ENTREVISTA CLÍNICA 


Definición de Entrevista clínica
Es indudable que el término “entrevista” como se ha sugerido en el apartado precedente, tiene diversas conexiones. Una de estas conexiones se realiza con la medicina a través de la Entrevista Clínica a la que nos vamos a referir en particular.
Diaz (1998) refiere que pese a la diversidad de enfoques existentes en el campo de la salud mental, aun los exponentes más connotados de la corriente organicista, como Vallejo Nájera (1952, citado en Díaz, 1998, p. 23) consideran que la entrevista debe ser siempre dirigida a establecer el buen “rapport”, relación cordial, afectuosa, de confianza, de aprecio y respeto mutuo que debe unir siempre al médico con su enfermo. Pero este buen “rapport” es para el autor, un instrumento para provocar en el paciente el estado de ánimo adecuado para que se sujete a las indicaciones del médico tratante, no un medio para el establecimiento de una relación que permite la exploración de los motivos inconscientes de la conducta normal y patológica del entrevistado.
Sullivan (1959) propone en cambio, que la entrevista clínica es principalmente una situación de comunicación vocal, en un grupo de dos, más o menos voluntariamente integrado, sobre una base progresivamente desarrollada de experto-cliente, con el propósito de elucidar pautas características de vivir del sujeto entrevistado, el paciente o el cliente y qué pautas o normas experimenta como particularmente productoras de dificultades o especialmente valiosas, y en la revelación de las cuales espera obtener algún beneficio.  Caracterización de entrevista que tiene la ventaja de señalar que el verdadero espíritu de la misma, es el establecimiento de una comunicación que permita el esclarecimiento de la conducta del entrevistado.
Para Blegler, (1984, citado en Díaz, 1998, p. 28), la entrevista es un campo de trabajo en el cual se investiga la conducta y la personalidad de seres humanos. Como tal, es el instrumento fundamental del método clínico, y por tanto, una técnica de investigación científica de la psicología. Persigue un objetivo psicológico (investigación, diagnóstico, terapia, etc.). Intenta el estudio y la utilización del comportamiento total del sujeto en todo el curso de la relación establecida con el técnica, durante el tiempo en que dicha relación se extienda, no la obtención de datos completos de la vida total de la persona, meta de la anamnesis que para el autor, reduce al paciente a un mediador entre su enfermedad, su vida y sus datos por un lado, y el médico por el otro.
Como afirma Blegler, la anamnesis opera con el supuesto de que el consultante conoce su vida y está capacitado por tanto, para dar datos sobre la misma. Mientras el supuesto de la entrevista es el de que cada ser humano tiene organizada una historia de su vida y un esquema de su presente, del cual deducimos lo que no sabe, gracias a que su comportamiento no verbal hace emerger lo que es incapaz de aportar como conocimiento explícito.
La ventaja de la caracterización de Begler, consiste en señalar la necesidad de no confundir un interrogatorio que busca datos supuestamente objetivos e incontrovertibles, con la mirada y escucha del entrevistador con un enfoque dinámico, que tomando en consideración tanto los elementos vocales mencionados por Sullivan como los preverbales, obtiene indicios sobre los acompañantes afectivos de la comunicación que le permiten deducir los diversos mecanismos defensivos puestos en juego por el entrevistado, para preservar su autoestima y equilibrio psíquico.
Por su parte López (2007, p.52), define a la entrevista clínica como aquel acto único en el que se dan dos facetas de forma casi inseparable: una faceta interpersonal, en la que dos o más individuos entran en relación y se comunican de una forma irrepetible, y otra en la que se produce un acto de tipo técnico, en la que se ponen en juego las aptitudes del clínico. Conjugar ambas de manera eficaz es “un arte”, un arte que puede ser perfectamente adiestrable como sostiene el autor.
López al igual que los autores mencionados, concuerda que en la entrevista clínica no buscamos un dato, sino información, toda vez que un dato aislado no representa mucho, sin embargo la información como conjunto de datos situados en su contexto es mucho más enriquecedora. En la práctica existen otros datos que los percibimos de forma inconsciente, como pueden ser: la forma de expresarse, los modales, la forma de vestir etc., estos nos influyen de tal manera que pueden hacernos tener reacciones emocionales que nos harán tratar a nuestros pacientes de distintas maneras. De esta manera, en la entrevista clínica, cuando somos capaces de superar las reacciones emocionales, poseemos distancia terapéutica y es entonces cuando podemos ser verdaderamente útiles a nuestros pacientes.
La entrevista es una conversación que se sostiene con un propósito definido y no por mera satisfacción de conversar. Entre la persona que entrevista y la entrevistada existe una correspondencia mutua, y gran parte de la acción recíproca entre ambas consiste en ademanes, posturas, gestos, etc. Incluso las palabras adquieren diversos significados según su entonación y contexto. Todos estos elementos de comunicación concurren al intercambio intencionado de conceptos que constituye la entrevista. (Bingham y Moore, 1973)
Convenimos entonces, que al hablar de entrevista clínica, nos estamos refiriendo a la aplicación de aquella técnica aplicación de dicha técnica que hacemos con la persona presuntamente enferma que consulta y con ella procedemos a completar un Estudio Clínico Inicial (E.C.I.), cuyo propósito central consiste en formular un diagnóstico, un pronóstico y un plan de tratamiento.
Paralelamente, debemos precisar que lentrevista clínica tiene un objetivo, obtener información de una persona con un fin determinado. Es diferente de una conversación. Suele seguir una pauta concreta, gira en torno a temas establecidos que son relevantes para los objetivos planteados. En esta situación se dan dos roles muy definidos: el entrevistador y el (los) entrevistado (s). El entrevistador debe tener control directo así como control de las interacciones que se establecen y hacer que ellas vayan dirigidas a obtener el objetivo propuesto.
v  La entrevista es una reunión prefijada y determinada de antemano
v  Hay dos o más partes y una de ellas ejerce el control de la misma
v  Se hacen preguntas y se dan respuestas.
Sus características son:
v  Flexibilidad
v  Retroalimentación inmediata (comunicación verbal y no verbal)
v  Relación interpersonal (edad, sexo, empatía, etc. Sonrisa, pausas, etc.)

De acuerdo con Davanzo (1998) son varios los condicionantes que intervienen en una primera entrevista. A lo largo de su investigación, el autor señala la importancia de las primeras entrevistas en el estudio clínico inicial (E.C.) con propósitos de diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento. El revisa los condicionantes que surgen del entrevistado y del entrevistador, y que consideramos pertinente resaltar sus ideas principales.
 Condicionantes que surgen del entrevistado
Como sostiene Davanzo (1998), la edad hará diferente la entrevista con un niño, un adolescente, un adulto joven o maduro, o con un senescente. Influirá también el sexo, la raza, el tipo constitucional (talla, biotipo) y el estado de salud física (stress, traumas, intoxicaciones, deficiencias o defectos, por ejemplo si es o está, habitualmente ciego, sordo, mudo, paralizado). Igualmente la presencia de enfermedades, ya sea de urgencia, aguda o crónica; de intensidad leve, mediana o grave. Todo ello viene a adicionar condiciones excepcionales al procedimiento.
Desde el plano socio-cultural, en la entrevista influyen la alfabetización, el idioma y lenguaje, la nacionalidad, la religión y otros elementos como el nivel socio-económico, la estructura familiar, y el lugar de residencia (campo, ciudad, etc.). Cuando la persona que consulta habla un idioma extranjero se crea una condición particular. Caso aparte lo constituyen estados de catástrofe y emergencias ecológicas.
Influyen también en el tipo de entrevista clínica el estado de las funciones o “facultades” del Examen Mental. Atención, percepción, orientación, juicio, y muy en especial el estado de conciencia, memoria, lenguaje, inteligencia, contacto interpersonal, insight, afectividad, motivación, aspectos temperamentales, impulsividad y conducta motora, estilos, y otros rasgos de personalidad.
Algunas personalidades que utilizan defensas de nivel bajo, especialmente el “acting” y la somatización, pueden no manifestarlas plenamente en el curso de las primeras entrevistas. Por ejemplo, una personalidad perturbada por rasgos psicopáticos, abuso de alcohol o de drogas, fallas éticas, perversiones sexuales, etc. puede esconder intencionalmente estos datos. En estos casos, es indispensable complementar las entrevistas iniciales con información indirecta aportada por terceros, refiriéndose a conducta y personalidad reconocida en ámbitos sociales. O bien complementar el E.C.I. con un Estudio Psiquiátrico efectuado por el especialista.
Precisiones sobre comunicación no verbal del entrevistado:
Es más importante percibir los efectos de la comunicación no verbal que saber interpretar los efectos de la misma, ya que casi nunca es emitida para ser comprendida, sino para ser sentida. Los componentes de la comunicación no verbal son:
ü   Aspecto general
La apariencia general del paciente transmite una enorme cantidad de información; podemos aproximarnos a una determinada manera de vestir o de adornarse, preguntándonos de qué manera contribuye a autosatisfacer la autoimagen del paciente.
ü   Autocuidado
El grado de autocuidado del paciente puede decirnos muchas cosas sobre su estado de ánimo, sobre el funcionamiento de su red de apoyo o los modos de aproximación a otras personas.
ü   Actitud corporal
Ésta refleja no sólo el estado de ánimo, sino también el modo en que el paciente se enfrenta al médico. La información que recibimos por esta vía puede completar o, a veces, contradecir la del discurso verbal del paciente. Los cambios en la postura y actitud corporal pueden ser un indicador fundamental para que el terapeuta se haga una idea de cómo determinadas informaciones acontecimientos sucedidos durante la consulta están siendo asumidos por el paciente.
ü   Expresión facial
Es especialmente importante que el clínico preste atención a las variaciones en la expresión que se producen durante la consulta y a las posibles incongruencias entre el contenido del discurso verbal y la expresión facial.
ü   Voz
El tono de voz da una información poderosa del estado de ánimo del paciente. Así, un temblor en el tono puede indicar inseguridad o miedo, un tono monocorde y bajo puede acentuar la sospecha de un trastorno depresivo, una solicitud de permiso puede convertirse, según el tono en el que se diga, en una exigencia.
ü   Reacciones neurovegetativas
Las reacciones neurovegetativas (sudoración, rubefacción, palidez…) pueden ser informantes del estado emocional del sujeto. La aparición de tales reacciones en determinados momentos de la entrevista puede orientar al clínico sobre los sentimientos del paciente.
ü   Características físicas
Algunas características físicas, como son el atractivo, la complexión, la estatura, pueden dar información que puede ser costosa extraer de otro modo.

Condicionantes de parte del entrevistador
Siguiendo al autor, sin ceñirnos al mismo desglose empleado cuando nos referimos al enfermo (en el plano somático, socio-cultural y psíquico) vamos a mencionar aquí cómo pueden también influir en la entrevista varios factores de parte del entrevistador. La experiencia, la destreza técnica y la personalidad, así como la capacidad de empatía, pueden influir notoriamente en su cualidad. Al tino, la sensibilidad y el estilo personal se suman el tiempo disponible, y la buena disposición, no interferida por factores externos (bullicio, interrupciones, etc.) o internos a la persona del clínico.
Al referirse al tino y la sensibilidad del entrevistador para percatarse del estado emocional del entrevistado, se está relacionando este tema con la manera de formular las preguntas y los comentarios como lo ha expuesto detalladamente Sullivan (1959, citado en Davanzo, 1998, p.279).
Por ejemplo: "parece que Ud. ha preferido hablar de A (por desplazamiento) para evitar referirse a lo que promueve B (impulsos conflictivos)".
La orientación teórica que suscriba y practique en cuanto a etiología y patogénesis, hará que el encuadre se pueda inclinar a la indagación del síntoma, de la enfermedad, del órgano o del organismo y sus funciones, en términos de mecanismos. O bien, a la consideración de la persona que sufre y se desequilibra hasta quebrarse en la enfermedad. En Psiquiatría hay orientaciones donde se privilegia el papel “médico” de lo somático, lo orgánico y lo biológico. Frente a esto, otras corrientes destacan la psicogénesis y la posición psicoterapéutica. La polarización o la integración de estas orientaciones va a tener una importante repercusión en el encuadre de la entrevista.
Precisiones sobre las habilidades de escucha
          Tal y como sostienen Rodríguez y Fernández (2002), se sabe que la entrevista es, en buena medida, un arte. Pero esto no quiere decir que no sea adiestrable. Por ello, los autores consideran que existen una seria de habilidades que siendo éstas debidamente entrenadas, facilitarán el que la comunicación entre el clínico y el paciente se establezca con fluidez y al servicio de los objetivos de la actividad clínica. López (2007) señala diversas habilidades que deben ser desarrolladas para una óptima entrevista clínica. Señalamos a continuación las propuestas por el autor.
ü   Actitud general de escucha
Su objetivo es facilitar al profesional el acceso al discurso del paciente. La actitud del entrevistador facilita o dificulta la comunicación durante la entrevista, tal actitud supone una disposición a recibir la comunicación del paciente y se traduce en unas manifestaciones físicas, en forma de posturas, gestos, movimientos, miradas, expresiones faciales, tono, volumen o ritmo de la voz, ritmo de la respiración. A través de esta actitud el entrevistador intenta concentrarse en el mundo del paciente y manifestar su interés por él.
ü   Postura física del terapeuta
Las recomendaciones son a decir de López (2007) se basan en cinco parámetros:
Ángulo-frente: Se considera más adecuado no sentarse de frente, sino con un ángulo de 90 grados respecto a él. Esto facilita que pueda en ocasiones concentrarse en su discurso sin tener que enfrentar nuestra mirada.
Inclinación hacia delante: Esta postura suele interpretarse como de interés e involucración en lo que se está escuchando. La inclinación hacia atrás se puede interpretar como aburrimiento o displicencia.
Apertura (manos y brazos): Se trata de asegurar que la postura expresa nuestra apertura a la escucha. En general, los brazos y piernas cruzados expresan lo contrario.
Mirada (contacto visual): El contacto visual suele interpretarse como una manifestación de interés. Este no implica una mirada fija o inmóvil (que puede resultar artificiosa o inquietante) pero sí un centrarse en la mirada del otro. La atención a los momentos en que se produce la pérdida de este contacto visual puede ser fuente de información muy valiosa.
Relajación: Las posturas demasiado rígidas o las manifestaciones de inquietud o nerviosismo pueden hacer que el paciente se sienta incómodo y dificultar la entrevista.
ü   Actitud interna del entrevistador
Silencio intrapsíquico: El entrevistador se compromete a dedicar sus reflexiones al paciente durante la entrevista y no dedicarse a pensar en otras cosas.
Suspensión del juicio: El entrevistador se prepara para intentar comprender el mundo de valores y significados del paciente. Debe comprender cómo estos se manifiestan en su comportamiento. Juzgar el comportamiento del paciente según los propios comportamientos del terapeuta, no sólo no ayudan, sino que impide hacer esta operación. Cuando nos encontremos haciendo juicios de valor sobre el comportamiento del paciente (en lugar de intentar acceder al significado personal de sus actos) debemos preguntarnos qué es lo que nos ha hecho apartarnos de nuestro cometido (esta pregunta puede ser una fuente importante de información).
Atención a lo no explícito: Es importante prestar atención no sólo a lo que el paciente dice, sino también a las cosas que calla, deliberadamente o inadvertidamente, y a las cosas que aunque no dice, están de algún modo implícitas en lo que dice. Se consideran cuatro categorías de discurso no explícito.
-        Discurso incompleto: En una consulta no es necesario explicar muchas cosas, que por la relación anterior o por la cultura se dan por sobreentendidas. En la conversación terapéutica son estos sobreentendidos los que hay que convertir en objeto de discusión, ya que lleva con frecuencia a la clarificación o a la formulación de preguntas que abren campos de conversación que de otro modo no se hubieran producido
      Contenido implícito: Son significados que no están explícitamente dichos pero pueden deducirse de lo que el paciente dice.
-        Discurso evasivo: En ocasiones la narración del paciente parece evitar selectivamente determinados temas. La indagación de esa evitación puede ser crucial para la entrevista.
-        Omisiones: El paciente se ha referido con detalle a aspectos de alguna parcela de su vida, pero no ha mencionado personas o hechos que pudieran ser relevantes.
Otros factores condicionantes
a)      Número de participantes
La entrevista suele ser entre dos participantes: el paciente y el clínico. Pero aparte del enfermo pueden incluirse al conyugue o/y otros miembros de la familia, incluso allegados o amistades próximas. De parte del clínico también pueden asistir a la entrevista otros participantes del equipo, en especial en los centros asistenciales que sirven a la enseñanza profesional (estudiantes en práctica, becados, observadores médicos y de profesiones afines) (Davanzo, 1992). Las entrevistas de varias personas requieren de una organización especial y técnicas específicas.
b)      Ubicación ambiental
Circunstancias especiales pueden hacer que el E.C.I. se efectúe en plena calle, por ejemplo, a propósito de un accidente de tráfico, o en un medio de transporte (ambulancia). La entrevista inicial puede realizarse en una Posta de Urgencias, en el Ambulatorio, en la Sala de Internación, cuando se solicita una Interconsulta, en Medicina de Enlace. O bien, puede tener lugar en el domicilio  del paciente o en el consultorio privado. Todas estas peculiaridades del ambiente también vienen a influir.

http://www.uco.es/informacion/webs/fundacioncastilla/documentos/archivos/formacion-residentes/la-entrevista-clinica-i.pdf

examen mental




EXAMEN MENTAL


En esta sección es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene información respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de ánimo. Estos son aspectos que forman parte de la evaluación del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos.
Habitualmente, mientras transcurre la conversación con el paciente, se captan distintos aspectos: la forma cómo se viste, cómo se desenvuelve, cómo conversa, cómo analiza la situación, el tipo de preguntas que hace, etc. Esto mismo permite también formarse una idea del nivel de conciencia, la inteligencia, el estado anímico, su educación, etc.
Esta evaluación debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instrucción es muy básica, no se podrán solicitar operaciones complejas de tipo matemático o que requieran conocimientos que nunca adquirió.
Entre los aspectos que se analizan en la evaluación del estado mental, destacan:

1) NIVEL DE CONCIENCIA.

Este parámetro se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel de alerta) y la capacidad de ubicarse u orientarse (capacidad de identificarse a sí mismo, orientación en el tiempo, respecto al lugar en dónde está, reconocimiento de personas).

Capacidad de orientarse:

Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes:
  • Orientación respecto a sí mismo: ¿Cómo se llama? ¿qué edad tiene? ¿en qué trabaja? ¿con quién vive?...
  • Orientación en el tiempo: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En qué año? ¿Qué día de la semana es hoy?...
  • Orientación en el espacio: ¿Dónde se encuentra usted? ¿Está en un hospital? ¿En su casa? ¿Qué hospital es?...
  • Orientación respecto a personas: ¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo? Si está presente un familiar: ¿Quién es esa persona?
El saber el nombre o aspectos muy personales de sí mismo, es de las últimas cosas que se pierden. En todo caso, este conjunto de preguntas permiten formarse una idea de lo lúcido o desorientado (confuso) que pueda estar el paciente.

Compromiso cuantitativo de conciencia:

Se evalúa el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo de conciencia, especialmente en lo referente a la dificultad para despertar y dar respuestas ante estímulos externos.
La diferencia de los distintos niveles se va determinando según el tipo de estímulo que es necesario aplicar y la calidad de las respuestas que se obtienen. Los estímulos van desde hablarle a la persona (con voz normal o más fuerte), producir un ruido, tocarlo o remecerlo, hasta estímulos capaces de producir un dolor (nociceptivos), pero sin dañarlo. Estos últimos pueden ser un pellizco en la región infraclavicular, presionar con los nudillos sobre el esternón, presionar un lecho ungueal o aplicar presión sobre uno de los procesos mastoídeos.
De acuerdo a los resultados obtenidos, se pueden determinar los niveles de compromiso de conciencia:
  • Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que es capaz de mantener una conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas que se le formulan.
  • Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su nombre o hablarle en voz más fuerte abre los ojos, mira al examinador, responde preguntas y luego nuevamente sigue durmiendo.
  • Obnubilación. Ya es necesario tocar o agitar al paciente, como tratando de despertarlo. Ante esto, abre los ojos, mira al examinador, pero responde lentamente y está algo desorientado (confuso). No muestra interés en el medio ambiente.
  • Sopor. Es una etapa más avanzada de compromiso cuantitativo de conciencia. Para obtener respuestas es necesario aplicar estímulos dolorosos. Las respuestas verbales son lentas o, incluso, ausentes. No tiene conciencia de sí mismo ni del ambiente.
  • Coma. Es el nivel más avanzado de compromiso cuantitativo de conciencia. En esta etapa no es posible obtener respuestas ni siquiera aplicando estímulos dolorosos. Algunas reacciones que se pueden presentar, son, en realidad, reflejos (por ejemplo, reacciones de descerebración). Los signos vitales se mantienen.

2) LENGUAJE

Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capaz de :
  • entender preguntas.
  • responder preguntas en forma atingente.
  • entender textos escritos
  • escribir un idea.
  • nombrar objetos que se le muestran.
Los hallazgos dependerán del trastorno que exista.

Evaluación del lenguaje.

Se conversa con el paciente y se evalúa cómo es la comunicación que se logra. Si se aprecia un trastorno, podría ser necesario ir a un nivel más básico, con preguntas u órdenes simples, como: “Saque la lengua”, “Levante las manos”, “Cierre los ojos”, etc. Si el paciente responde en forma adecuada, significa que es capaz de comprender la orden y entregar una respuesta atingente, aspectos que no siempre van de la mano.
Una afasia es una pérdida o alteración del lenguaje y sus características dependerán de la ubicación del daño cerebral. Puede ser:
  • afasia global: pérdida casi completa de la comprensión y emisión del lenguaje
  • afasia motora o de Broca: la persona comprende lo que se le dice o se le muestra, pero no logra emitir las palabras para comunicarse. Es frecuente que la lesión esté en la porción posterior de la tercera circunvolución frontal izquierda, áreas corticales frontales vecinas y sustancia blanca subyacente. El paciente tiene además una hemiplejía derecha.
  • afasia sensorial o de Wernicke: en este caso la persona no comprende lo que se le dice, aunque es capaz de emitir palabras, pero de todas formas no se le lograr entender ya que intercala parafasias (sustitución de una palabra por otra, con distinto significado, aunque tengan algún parecido en la fonética), y termina siendo una jerigonza. La lesión puede estar en la región temporal posterior izquierda. Con frecuencia, el paciente no presenta hemiplejía.
No se debe confundir con una disartria, que es una dificultad en la articulación de las palabras, ni con una disfonía, que se relaciona con cambios del tono de la voz.
Una alexia es una incapacidad para comprender un texto escrito y una agrafia es una incapacidad para escribir.

3) MEMORIA.

Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o más antiguos) y de retener nueva información.
  • Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaños, fechas nacionales memorables, respecto a la familia, dónde estudió, dónde trabajó, etc. Las personas que están desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos que los recientes.
  • Memoria de hechos recientes. Se pregunta por acontecimientos ocurridos en el día (ojalá que puedan ser ratificados de modo de evitar una confabulación, que sería inventar hechos para compensar defectos de la memoria). Por ejemplo, a qué hora tenía la entrevista médica, en qué vehículo fue a la consulta, personas con las que haya estado ese día.
  • Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata. Se le mencionan al paciente tres objetos (por ejemplo, lápiz, auto, reloj), y se le repite hasta que lo memorice. Después de conversar un rato de otros temas, se le pide a la persona que vuelva a mencionar los tres objetos.

4) FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES.

  • Pensamiento abstracto. Se altera en situaciones en que la conciencia y la concentración están comprometidas. Para evaluar este aspecto, se pregunta sobre:
    semejanzas (ej.: ¿en qué se parece un avión a un barco? ¿una manzana a una pera?).
    diferencias (ej.: ¿en qué se diferencia un enano de un niño? ¿un río de una laguna?).
    sentido de un proverbio (ej.: ¡No por mucho madrugar amanece más temprano!).
  • Cálculo aritmético y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar:
    - operaciones matemáticas simples (ej.: sumas, restas, etc.: 4 + 8 – 7...).
    inversión de series (ej.: contar desde 20, saltándose de 2 en 2, o desde 100, saltándose 7 números cada vez,... 100, 93, 86, etc.).
    - deletrear palabras (ej.: la palabra MUNDO, al revés... o, d, n, etc.).
  • Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lápiz y se le pide que haga un dibujo, como un reloj con sus punteros y horas, o que reproduzca un dibujo que el examinador previamente dibujó, como dos rombos o círculos entrecruzados.
    La calidad de los dibujos que el paciente efectúa puede servir para seguir la evolución de encefalopatías metabólicas como ocurre en cirróticos descompensados. Al ir mejorando con el tratamiento, sus dibujos también son de más calidad.

5) ESTRUCTURACIÓN DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES.

La alteración principal del examen mental en algunos pacientes está en la estructuración del pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepción o interpretación que hacen del medio ambiente. Esto lleva a distintasalteraciones de tipo cualitativo de la conciencia, como son los estados confusionales, los delirios y las psicosis.
  • Confusión. En este estado, el paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situación y presenta desorientación en el tiempo y en el espacio, es incapaz de reconocer personas y objetos que le debieran ser familiares, no se concentra y su memoria falla.

  • Delirio. El paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes. Presenta cambios agudos y fluctuantes en su estado mental en comparación a su estado basal y dificultades para concentrarse o seguir una conversación. A esto se suma un pensamiento desorganizado, con un flujo de ideas ilógico, y algún grado de compromiso de conciencia (desde somnoliento a estar hiperalerta).
    Puede presentar ilusiones, que sería una interpretación errónea de estímulos externos reales (por ejemplo, un ruido lo interpreta como un mensaje) o alucinaciones, que sería la percepción de estímulos externos sensoriales que no existen (por ejemplo, siente que le están hablando o ve objetos que en la realidad no existen).

    Podría ser el caso de un paciente con un síndrome de abstinencia alcohólica, o una persona mayor que se desorienta al ser hospitalizado por un cuadro infeccioso, etc. Puede presentar agitación.
  • Psicosis. La persona presenta una desorganización profunda del juicio crítico y de su relación con la realidad. Esto se asocia a trastornos de la personalidad y del pensamiento. La persona puede tener ideas delirantes y alucinaciones (por ejemplo, sentir voces que le ordenan efectuar determinadas misiones).

6) ESTADO ANÍMICO Y PERSONALIDAD.

A medida que se conversa con el paciente, se analiza el contenido de sus observaciones y se aprecia su lenguaje “no hablado” (a través de sus gestos, su presentación, etc.). Se captan aspectos de su personalidad, su estado anímico, sus emociones, sentimientos, forma de reaccionar, etc. A través de este proceso, se puede plantear, por ejemplo, si el paciente está angustiado o depresivo.

Ejemplos de trastornos del examen mental.

  • Demencia. Cuando se desarrolla en un adulto, habitualmente se va instalando lentamente y va progresivamente deteriorando a la persona en sus condiciones intelectuales. Su nivel de alerta se mantiene normal hasta etapas avanzadas. Destaca un compromiso de la memoria para hechos recientes y la capacidad de retener información nueva. En cambio, la memoria de hechos remotos se mantiene. El comportamiento tiende a ser normal o enlentecido, pero en etapas avanzadas puede llegar a ser inadecuado. Con alguna frecuencia se compromete le lenguaje teniendo la persona dificultad para encontrar las palabras que desea expresar. Puede terminar en una afasia. El ánimo es bastante plano y puede desarrollar una depresión. Los procesos mentales se van empobreciendo.

  • Delirio. La instalación tiende a ser aguda y la evolución es fluctuante. En las noches el compromiso tiende a ser mayor. El ritmo sueño-vigilia se altera (tendencia a estar despierto en la noche y dormir en el día). El nivel de atención y la capacidad de concentrarse se comprometen. La persona puede estar somnolienta o agitada, y puede alternar a lo largo de las horas. El ánimo también es fluctuante. El pensamiento se altera y la persona impresiona desorientada (confusa), incoherente, pudiendo presentar ilusiones y alucinaciones.

  • Depresión. La persona presenta poco interés en cosas que antes le interesaban, no disfruta de actividades que le eran placenteras (anhedonia), rehusa actividades sociales, con frecuencia presenta trastornos del sueño, siente poca energía, le cuesta levantarse en las mañanas, le cuesta dirigirse a su trabajo, está pesimista, le cuesta concentrarse y tomar decisiones, nota que la memoria le falla, está muy sensible, pudiendo presentar un llanto fácil, siente que su vida tiene poco sentido, está autorreferente, y en casos graves, puede concebir ideas suicidas. El apetito tiende a estar disminuido, come menos, baja de peso, desarrolla más constipación.

  • Otros trastornos: 
    somnolencia, obnubilación, sopor o coma (compromido cuantitativo de conciencia, que ya fueron descritos).
    trastornos de ansiedad (dentro de los cuales están los trastornos de pánico, las fobias sociales, los trastornos obsesivos – compulsivo, etc.).
    -episodios maníacos o hipomaníacos (incluye trastornos bipolares en los que existe

    alternancia entre estados maníacos y depresivos).
    psicosis de distinto tipo (incluyendo las esquizofrenias, psicosis por drogas, etc.).

EVALUACIÓN DE UNA POSIBLE DEMENCIA.

Un test que se usa para evaluar una posible demencia es el Mini-Mental Status Examination (MMSE) de Folstein, que da un puntaje máximo de 30 puntos. Es un test que se usa para evaluar la función cognitiva y para hacer seguimiento en etapas posteriores.
Se evalúan cinco aspecto (Orientación, Registro de información o Memoria inmediata, Concentración y Cálculo, Recuerdo diferido, Comprensión del lenguaje), a través de once pruebas.

Mini Mental Test

A. Orientación: (puntaje máximo: 10 puntos)
Puntuación
Orientación en el tiempo:
¿Qué fecha es hoy?
0
1
¿En qué mes estamos?
0
1
¿En qué año estamos?
0
1
¿En qué estación del año estamos?
0
1
¿En qué estación del año estamos?
0
1
Orientación de lugar:
¿En qué país estamos?
0
1
¿En qué ciudad estamos?
0
1
¿En qué provincia o región estamos?
0
1
¿En qué lugar estamos? (casa, hospital, etc.)
0
1
¿En qué piso estamos?
0
1
B. Registro de información o Memoria inmediata: (3 puntos) Nombrar tres objetos al paciente y pedirle que los repita:
Lápiz
0
1
Auto
0
1
Reloj
0
1
C. Concentración y cálculo: (5 puntos) Elegir sólo una de las siguientes dos alternativas:
Solicitar que el paciente reste 7 partiendo de 100 por cinco veces:

100 –- 7 = 93
0
1
93 –-7 = 86
0
1
86 –- 7 = 79
0
1
79 –- 7 = 72
0
1
72 –- 7 = 65
0
1
Deletrear la palabra MUNDO al revés:
O
0
1
D
0
1
N
0
1
U
0
1
M
0
1

Recuerdo diferido (como parte de la memoria): (3 puntos) Puntuación:
Solicitar que la persona repita las tres palabras que se mencionaron en el punto sobre Fijación (B):
Lápiz
0
1
Auto
0
1
Reloj
0
1

Comprensión del lenguaje: Puntuación:
Mostrar dos objetos para que el paciente identifique: (2 puntos) 
Lápiz
0
1
Reloj
0
1

Solicitar al paciente que diga: (1 punto):
“Ni sí, ni no, ni pero”
Entregar al paciente un papel en el que está escrito: “Cierre los ojos” y pídale que lea y obedezca la instrucción: (1 punto)

El paciente cierra los ojos
0
1
Entregue al paciente una hoja de papel y dígale que siga las siguientes instrucciones: (3 puntos)
Tome el papel con la mano derecha
0
1
Doble el papel por la mitad
0
1
Coloque el papel sobre el escritorio
0
1

En una hoja de papel solicite al paciente que escriba una frase (que tenga sentido y está bien estructurada) (1 punto)
El paciente escribe la frase
0
1
Solicite al paciente que copie un dibujo en el que se representan dos pentágonos que se entrecruzan (el examinador hace previamente el dibujo sobre el papel) (1 punto)
El paciente copia el dibujo en forma aceptable
0
1

Puntaje máximo:Orientación10 puntos
Fijación3
Concentración y cálculo5
Memoria3
Comprensión de lenguaje9
Total
30 putos
Se considera sugerente de una demencia valores bajo 23 puntos y la descartan valores sobre 24 puntos (otra interpretación ha sido aceptar que el paciente puede tener demencia si su puntaje es inferior a 20, siendo los valores entre 21 y 25 menos concluyentes). Para aplicar este test el paciente no debe tener delirio. Los resultados dependen un poco del nivel cultural (en personas con menos educación se bajan los límites para considerar demencia).

Evaluación del compromiso de conciencia mediante la Escala de Glasgow:

Esta escala se usa bastante en salas de tratamiento intensivo para evaluar el grado de compromiso de conciencia, basado en tres aspectos:
Compromiso motor:
Puntaje
obedece comando verbal
6
respuesta a dolor y localiza dolor
5
Flexión-retirada; movimiento sin control
4
Rigidez de decorticación
3
Rigidez de descerebración
2
Sin respuesta
1
Respuesta Verbal:
Orientado y conversa
5
Desorientado y conversa
4
Palabras inapropiadas
3
Sonidos incomprensibles
2
Sin respuesta
1
Apertura de ojos:
Apertura espontánea
4
Al comando verbal
3
Al dolor
2
Sin respuesta
1
Puntaje Máximo:
15